依頼者を甲、受任司法書士を乙として、以下のとおり委任契約を締結する。
第壱条 （事件等の表示と受任の範囲）
甲は乙に対し下記事件または法務事務（以下本件事件等という）の処理を委任し、乙はこれを受任した。（但し、司法書士法第３条第1項各号記載の業務範囲内とする。）
１．受任範囲
簡易訴訟事件代理、和解示交渉代理、任意整理交渉代理、書類作成援助、とする。
２・業務内容の大要
①　過払い請求（不当利得返還請求）事件受託を原則とするが、債務整理を伴う場合、元利減額交渉､支払和解交渉代理を含む。但し、成功報酬型請求であり、弐条の各請求（１社当たり１単位とし各単位毎の計算とします。）交渉成功の場合のみ適用される。
② 上記紛争の訴訟管轄が乙所在地以外の場合、訴は本人訴訟とし乙は書類作成援助をなすことを原則とする。
③ 上記訴額又は紛争の目的の価格が金140万円を超える場合、訴は本人訴訟とし乙は書類作成援助をなすこと。尚この場合、乙は訴状送達代理人となる。
④　③の場合でも、甲乙間において訴訟委任合意により、乙は甲の代理人として債務不存在確認の訴（訴額140万円を超えない場合）を提起したのち、不当利得の返還請求を（訴額が140万円を超えない場合）なすことができる。

第弐条（司法書士報酬）（代理報酬及び書面作成報酬に適用します。）
１．①　　基本費用　　金　4万円×債権者数（○○社） 　消費税（外税）　○○円
＊　なお、同一債権者でも別支店の場合は別債権者として債権者数を計算する。
＊ 本請求は②に加算される。
＊ 但し、成功利益が８万円以下の場合、甲、乙は合意により、上記基本報酬はその利益額0.5まで減額することができる。
② 　報酬金　　基本額に下記額を加算した額とする。
＊　相手方と甲の行為、乙の代理法務事務行為、書類作成援助の結果、①減額のみの場合、債権者主張の元金と和解金額又は裁判上確定金額（債務者支払額０円まで）との差額の1割相当額、又は②減額と過払いの場合、過払い金の返還を受けたときは、債権者主張の元金の1割相当額と過払い金の受領した過払い金の2割相当額の合計額。但し、基本費用は①に従う。
③　その他の諸費用（印紙、郵券、通信交通費、謄写代、日当、宿泊費）
イ．金　　　　　　円也を平成　　　年　　月　　日支払う。
ロ．実費額をその都度支払う。
④任意整理が終了した後、再度支払い条件等の変更につき各債権者と交渉せざるを得なくなったときは、当初の委任契約と別契約とする。
⑤ 本件残債に関する和解契約代理は１社あたり金４万円とし、乙は甲に和解締結毎に直ちに支払うものとする。但し、基本報酬金4万円を支払う場合は不要とする。 　
２．個人民事再生・自己破産・免責申立事件の場合は別契約とする。

第三条（実費・預り金）
１． 交通費・印紙金、切手代、謄写費用、通信費用、その他の実費については、いずれも甲の負担とし、乙はいつでもその請求ができる。
２． 預かり金は、本日現在はない。

第四条（事件処理の中止等）
１．甲が司法書士手数料または実費等の支払を遅延したときは、乙は本件法律事務の処理に着手せず、またその処理を延期することができる。
２．成功報酬型請求契約においては本契約の有効期間は受任日から６ヶ月間とする。期間満了後、当事者双方異議なく本契約は同期間更新される。 更新されない場合､当事者双方何らの異議無く、損害賠償の責任を相互に負わない。
３．前項の場合、その他、甲が事前連絡なく連絡先を変更したとき、その他、甲乙間の信頼関係が破壊されたと乙が判断したときには、乙は当然に委任契約を解除することができる。

第五条（司法書士報酬の相殺等）
１．甲が司法書士手報酬、数料または実費等を支払わないときは、乙は甲に対する金銭債務（預かり金を含む）と相殺し、または本件事件に関して保管中の書類その他のものを引き渡さないことができる。
２．甲は本件事件の相手側から受領する金員については、乙の預かり金口座に振り込まれることに同意する。
第六条（委任契約の途中解約における司法書士報酬の処理）
本委任契約に基づく事件等の処理が、解任、辞任または継続不能により途中で終了したときは、乙の処理の成功程度に応じて報酬、手数料の精算を行うこととし、その額につき甲、乙協議する。尚、本契約関する紛争は乙所在地の簡易裁判所を合意管轄裁判所とします。 甲及び乙は、乙の司法書士報酬基準の説明に基づき本委任契約の合意内容を十分に理解したことに相互に確認し、その成立を証するため本契約書２通を作成し、それぞれ保管する。
以上。